Medicaid es un programa muy popular que proporciona cobertura médica a estadounidenses de bajos ingresos a través de una combinación de fondos estatales y federales. Según el grupo de expertos en políticas sanitarias FFF, más del 60 % de los estadounidenses conocen a alguien que se ha beneficiado de Medicaid o se han inscrito ellos mismos. Por lo tanto, cualquier conversación sobre la modificación del programa suele encontrar una fuerte oposición.
Sin embargo, pocos parecen saber cómo funciona el sistema, cuánto cuesta o el nivel de gasto innecesario oculto en su presupuesto anual de 880,000 millones de dólares.
Un ejemplo es una peculiaridad poco conocida del sistema Medicaid que permite a los estados inflar artificialmente sus costes de Medicaid para recuperar más dólares federales. El acuerdo permite a algunos estados embolsarse una parte del dinero que se les paga por proporcionar tratamiento a pacientes de Medicaid.
Así es como funciona.
La laguna
Cuando un paciente de Medicaid recibe un tratamiento o servicio, el estado paga al médico, hospital, residencia de ancianos u otro proveedor. El gobierno federal reembolsa a cada estado una parte de sus gastos de Medicaid. El reembolso oscila entre el 50% y el 76.9%, dependiendo del nivel de ingresos del estado y otros factores.Sin embargo, para las personas que se inscribieron a través de la ampliación de Medicaid en virtud de la Ley de Cuidados de la Salud Asequibles, la tasa de reembolso es del 90 por ciento.
Así que si un estado tuviera una tasa de reembolso del 60% y gastara 10,000 millones de dólares en servicios de Medicaid, el gobierno federal reembolsaría al estado 6000 millones de dólares.
Así es como se diseñó el sistema para funcionar en 1965, en términos generales.
A mediados de la década de 1980, algunos estados habían encontrado la manera de aumentar los pagos a los proveedores y sus propios costos de Medicaid a expensas del gobierno federal.
En primer lugar, los proveedores médicos donaban dinero voluntariamente a un estado o aceptaban pagar un impuesto. A continuación, los estados devolvían el importe de la donación o del impuesto, y posiblemente incluso más, mediante un mayor reembolso. Por último, los estados facturaban al gobierno federal el aumento de los costes.
En algunos casos, los proveedores iniciaron estos acuerdos, según el Servicio de Investigación del Congreso (CRS).
Por ejemplo, un hospital podría acordar pagar al estado 10 millones de dólares en impuestos. El estado podría entonces aumentar los pagos de Medicaid a ese hospital en 20 millones de dólares. Si la tasa de reembolso del estado fuera del 60 por ciento, recibiría 12 millones de dólares en fondos federales de Medicaid.
Junto con los ingresos fiscales, el estado recibiría 22 millones de dólares y pagaría 20 millones, lo que supondría un beneficio neto de 2 millones de dólares para gastos adicionales de Medicaid u otros fines.
El acuerdo beneficiaba a los proveedores al aumentar su reembolso, y a los estados al reducir sus costes o incluso obtener ingresos. El gobierno federal asumió el coste de esos aumentos.
El Congreso debatió la cuestión en 1991.
Los legisladores que estaban a favor de mantener el acuerdo de alguna forma argumentaron que se había convertido en una parte vital de la financiación estatal de Medicaid.
El representante Raymond McGrath (R-N.Y.) dijo en ese momento que eliminar el sistema le costaría a su estado 500 millones de dólares en fondos federales de contrapartida. Predijo un "caos» en el sistema de Medicaid si se abolían los impuestos a los proveedores.
Así es como funciona el impuesto a los proveedores hoy en día.
Aumento de impuestos, dependencia
En 2004, 35 estados tenían impuestos sobre los proveedores de atención médica. Ahora todos los estados, excepto Alaska, gravan a algunos proveedores, al igual que el Distrito de Columbia.Y los estados dependen más de los ingresos fiscales para financiar Medicaid, y otras cosas, según la Oficina de Responsabilidad del Gobierno (GAO).
De 2008 a 2018, la proporción del gasto estatal en Medicaid cubierto por los impuestos de los proveedores aumentó del 7% al 17%, según la GAO.
En 2018, los estados recibieron 63,000 millones de dólares en impuestos de proveedores y fondos de gobiernos locales, según estimaciones de la GAO. De esa cantidad, 16,000 millones de dólares (el 25%) no se utilizaron para pagar a los proveedores.
Aumento del impuesto a los proveedores como porcentaje de la financiación estatal de Medicaid
Eso trasladó el 5% del coste de Medicaid de los estados al gobierno federal, estima la GAO. La práctica también dio lugar a un menor reembolso general a algunos proveedores al contabilizar sus pagos de impuestos.Cuando se mide como porcentaje del producto interior bruto (PIB) de la nación, una medida común de la riqueza total del país, la carga de proporcionar Medicaid se mantuvo igual para los estados de 2008 a 2023. Aunque el gasto general aumentó, la economía también creció, por lo que el gasto estatal en Medicaid se mantuvo prácticamente estable, según el grupo de expertos Paragon Health Institute.
Sin embargo, el coste total del programa aumentó drásticamente, lo que significa que el gobierno federal pagó todo el aumento del coste del programa durante 15 años, según Paragon.
Durante ese mismo periodo, la participación del gobierno federal en el coste total de Medicaid aumentó del 60 al 72 por ciento.
Posibles cambios
Los republicanos, en busca de formas de reducir el déficit presupuestario federal, han encargado al Comité de Energía y Comercio de la Cámara de Representantes que encuentre 880,000 millones de dólares en ahorros durante los próximos 10 años.Medicaid representa el 92% del gasto que gestiona el comité, por lo que se han debatido cambios en el programa.
Los legisladores han planteado ideas como limitar la cantidad que el gobierno federal reembolsa a los estados o reducir el porcentaje del reembolso.
El presidente de la Cámara de Representantes, Mike Johnson (R-La.), dijo que no hará ninguna de esas cosas. "Estamos hablando de encontrar eficiencias en cada programa, no de recortar los beneficios para las personas que los merecen", dijo Johnson en una entrevista el 26 de febrero en la CNN.
Eso ha hecho que algunos legisladores se fijen en los impuestos a los proveedores.
La Oficina de Presupuesto del Congreso (CBO), que proporciona evaluaciones financieras no partidistas al Congreso, estimó el impacto de alterar las restricciones fiscales a los proveedores.
La CBO descubrió que la eliminación del impuesto reduciría el déficit federal en 612,000 millones de dólares en 10 años. Reducir el impuesto al 2.5% reduciría el déficit en 241,000 millones de dólares, y reducirlo al 5% supondría una reducción de 48,000 millones de dólares.
Los demócratas están firmemente unidos en su oposición a cualquier reducción de Medicaid.
"Los republicanos están intentando aprobar el mayor recorte de Medicaid de la historia de Estados Unidos, y tenemos que seguir presionándolos legislativamente y en las comunidades de todo el país", dijo el líder de la minoría de la Cámara de Representantes, Hakeem Jeffries (D-N.Y.), en una videollamada con los líderes demócratas el 5 de marzo.
Los 47 senadores demócratas e independientes firmaron una carta dirigida a los líderes republicanos en febrero, argumentando que no hay suficiente fraude y despilfarro en el programa para compensar los recortes presupuestarios propuestos.
Impacto desconocido
El uso de impuestos estatales para aumentar el reembolso de Medicaid ha tenido detractores en ambos lados del espectro político. El expresidente Joe Biden se refirió a los impuestos estatales sobre los proveedores de atención médica como una "estafa", según Bob Woodward en su libro The Price of Politics.Otros han defendido el mecanismo como una forma de que los estados con escasez de efectivo mantengan Medicaid en funcionamiento. Como señala el CRS, el impuesto a los proveedores ayuda a los estados a aumentar el reembolso a ciertos tipos de proveedores, como hospitales y residencias de ancianos.
El uso del impuesto ha tendido a aumentar durante y después de las recesiones. "Los ingresos fiscales de los proveedores de Medicaid pueden proporcionar una forma para que los estados continúen financiando el programa de Medicaid durante tiempos de restricciones presupuestarias estatales", según CRS.
Sin embargo, no está claro cuánto afectaría a Medicaid la limitación de los impuestos estatales a los proveedores de atención médica.
California tiene más de 12 millones de afiliados a Medicaid y obtiene más del 60% de su financiación de Medicaid del gobierno federal. El estado informó que su gasto en Medicaid con cargo a su fondo general disminuyó un 5.8% en 2024. Los pagos federales de Medicaid a California aumentaron un 1.9% ese año.
Gente caminando por un hospital en Washington el 2 de enero de 2025. (Madalina Vasiliu/The Epoch Times)Eliminar todos los impuestos a los proveedores de atención médica reduciría los pagos federales de Medicaid en aproximadamente un 8 por ciento en 10 años, según la CBO. Reducir la tasa impositiva produciría reducciones del 0.6 al 3 por ciento.
"Simplemente no creo que haya suficiente dinero en juego para que los estados quieran reducir su población de expansión [de Medicaid]", dijo Niklas Kleinworth, del Instituto de Salud Paragon, a The Epoch Times.
Kleinworth teorizó que los estados serían más propensos a recortar los fondos para lo que se denominan determinantes sociales de la salud, como las modificaciones en el hogar, el transporte no médico y la educación.
"Probablemente verás a los estados haciendo más eficientes sus programas de Medicaid", dijo Kleinworth.
Según el CRS, es difícil predecir el verdadero impacto porque no se conoce en su totalidad la cantidad total de ingresos fiscales de los proveedores que los estados utilizan en los gastos de Medicaid.
Teniendo en cuenta este hecho, la GAO recomendó hace cinco años que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid recopilaran información completa y coherente sobre todas las fuentes de financiación utilizadas por los estados para financiar Medicaid, incluidos los impuestos de los proveedores.
En febrero, la recomendación no se había aplicado.
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