El presidente Donald Trump pretende remodelar el gobierno federal, en parte, mediante un recorte drástico del gasto. La atención sanitaria es un objetivo atractivo para la reducción de costes porque representa alrededor del 30 por ciento del presupuesto federal.
Estados Unidos gastó más de 1.8 mil millones de dólares en Medicare, Medicaid y otros programas de salud en 2023. El déficit presupuestario fue de 1.7 mil millones de dólares ese año.
Solo Medicaid representa 616 mil millones de dólares en gasto federal, o el 8 por ciento del presupuesto federal.
Medicaid es un programa federal y estatal que proporciona cobertura sanitaria a unos 80 millones de ciudadanos estadounidenses con bajos ingresos. Los estados gestionan el programa bajo la supervisión del gobierno federal, que reembolsa a los estados un determinado porcentaje de la cantidad gastada por cada beneficiario.
En 2022, el costo total del programa fue de 804 mil millones de dólares. Los estados pagaron el 29 por ciento de esa cantidad, lo que lo convierte en el mayor gasto individual de todos los estados.
Dado que las negociaciones sobre el presupuesto federal están en curso, algunos legisladores insinuaron cambios en Medicaid, como poner un tope a la cantidad reembolsada por persona, reducir la tasa de reembolso a los estados o añadir requisitos laborales para algunos beneficiarios.
Mientras tanto, Trump dijo que no habrá alteraciones en Medicaid, ni en Medicare ni en la Seguridad Social, excepto para erradicar el fraude.
Entonces, ¿cuánto fraude, despilfarro y abuso existe en el programa Medicaid?
Es difícil de determinar porque gran parte del fraude no se detecta.
Según los datos de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental y la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB), parece que menos del 3 por ciento del total estimado de pagos fraudulentos se demuestra mediante un veredicto judicial. Algunos casos sospechosos se resuelven mediante acuerdos extrajudiciales, pero gran parte del fraude parece pasar desapercibido.
Más allá del fraude, Medicaid pierde miles de millones cada año por pagos indebidos. En 2024, Medicaid realizó pagos indebidos por un total de más de 31 mil millones de dólares, según informó el Departamento de Salud y Servicios Humanos.
La mayoría de esos pagos se debieron a errores administrativos. Sin embargo, los pagos indebidos incluyen todo tipo de pagos erróneos, como fraudes, facturación abusiva y despilfarro.
The Epoch Times examinó datos sobre fraudes y pagos indebidos en el programa Medicaid y entrevistó a varios miembros actuales y antiguos del personal, incluidos los jefes de las Unidades de Control de Fraudes de Medicaid en todo el país.
Hablaron bajo condición de anonimato, ya que no estaban autorizados a hablar con los medios de comunicación, sobre cómo el fraude y el abuso afectan al programa y a los pacientes de bajos ingresos que necesitan atención médica.
The Epoch Times se enteró de la magnitud del problema, de cuánto puede estar costando al país y de cómo perjudica a las personas que más necesitan ayuda.
Fuente: Oficina de Administración y Presupuesto. Creado con Datawrapper
Fraude
En Medicaid, como en todos los sistemas de pago federales, el fraude es una realidad."Ninguna área del gobierno federal es inmune al fraude", afirma un informe de la Oficina de Responsabilidad Gubernamental sobre el tema. "Estimamos que el gobierno federal podría perder entre 233 y 521 mil millones de dólares anuales por fraude".
Un informe de la OMB indica una pérdida media de 6.5 mil millones de dólares por fraude en los últimos ocho años, pero eso solo incluye los casos confirmados por una corte. No incluye los casos sospechosos ni los casos resueltos fuera de las cortes.
Dada la gran diferencia entre las pérdidas confirmadas y las estimadas, es difícil determinar la cantidad de fraude real en Medicaid o en cualquier programa gubernamental.
Sin embargo, existe.
Los estados hacen cumplir los casos de fraude en una variedad de tipos de proveedores, incluidos médicos, profesionales de la salud mental y proveedores de servicios de laboratorio, atención domiciliaria, equipo médico duradero y atención a largo plazo.
La facturación de servicios no prestados puede ser el tipo de fraude más común, según fuentes consultadas por The Epoch Times.
Un estado perdió unos 2 mil millones de dólares por fraude a Medicaid en los últimos cinco años, según un miembro del personal de la oficina del fiscal general de ese estado.
"Se aprovechaban de personas que necesitaban servicios de salud conductual", dijo el miembro del personal.
Los presuntos autores engañaban a las personas para que vivieran en condiciones precarias y facturaban a Medicaid los tratamientos.
"De hecho, les proporcionaban alcohol y un lugar donde vivir, pero poco más", dijo el empleado. En otros estados se perpetraron estafas similares, a menudo aprovechándose de las personas sin hogar.
Las estafas de sobornos con medicamentos recetados también son comunes.
Mississippi, junto con otros 37 estados y Puerto Rico, llegó a un acuerdo en un supuesto plan de sobornos en el que estaba implicada BioHaven Pharmaceutical Holding Company Ltd., una subsidiaria propiedad de Pfizer Inc.
Pfizer acordó pagar 59.7 millones de dólares, más intereses, para resolver las acusaciones de que BioHaven presentó reclamaciones falsas a Medicaid y otros programas federales ofreciendo dinero en efectivo y otros incentivos a los proveedores de atención sanitaria.
Cuatro farmacéuticos recibieron penas de prisión por su participación en un plan internacional para facturar a Medicaid y Medicare medicamentos recetados que nunca fueron entregados. El fraude supuso una pérdida de 13 millones de dólares.
Fuente: Informe financiero 2024 del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Creado con DatawrapperEl fraude de los centros de cuidados paliativos es otra estafa común, según supo The Epoch Times. Los pacientes son inscritos en un programa de cuidados paliativos sin su conocimiento. Cuando se agotan los beneficios, la facturación del paciente se traslada a otro "centro de cuidados paliativos" propiedad del mismo proveedor.
Las instalaciones residenciales, como las residencias de ancianos, pueden cometer fraude aceptando fondos de Medicaid mientras proporcionan una atención inadecuada a los pacientes de Medicaid.
Una empresa de Luisiana propietaria de nueve residencias de ancianos en cuatro estados, aceptó un acuerdo de 750 mil dólares con el gobierno federal y Maryland en 2014 para deshacerse de los cargos de facturar a Medicaid y Medicare por "servicios de centros de enfermería especializada materialmente deficientes y/o sin valor".
Solo en Misisipi, la oficina del fiscal general recibió 8541 quejas relacionadas con el abuso, la negligencia y la explotación de los beneficiarios de Medicaid en 2024, según declaró un portavoz a The Epoch Times.
Pagos indebidos
En 2024, Medicaid realizó pagos indebidos por un total de más de 31 mil millones de dólares, según informó el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Esto incluye pagos en exceso, pagos insuficientes y casos en los que se desconoce si la reclamación era pagadera.Alrededor del 74 por ciento de esos pagos carecían de la documentación requerida, como el Identificador Nacional de Proveedor, del proveedor o una indicación de que el paciente había sido recertificado para la elegibilidad después de un año.
Sin embargo, se pagaron más de 5 mil millones de dólares por servicios a los que los pacientes no tenían derecho o a proveedores que no estaban inscritos en el sistema Medicaid.
The Epoch Times solicitó aclaraciones a los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) sobre el porcentaje de pagos indebidos en 2024 que se determinó que eran pagaderos en función de la presentación posterior de la documentación requerida. En el momento de la publicación no se había recibido respuesta.
La tasa de pagos indebidos se redujo al 5 % en 2024, frente al 8.6 % en 2023 y significativamente inferior al máximo de casi el 22 % en 2021.
Las tasas de 2020 a 2023 se vieron afectadas por una exención de la era COVID-19 del requisito de que la elegibilidad de cada paciente de Medicaid se vuelva a determinar anualmente. El cumplimiento de los requisitos del programa por parte de los estados también mejoró en 2024, según los CMS.
El gobierno federal realizó pagos indebidos por más de 161 mil millones de dólares en 2024, de los cuales más de 7000 millones de dólares fueron casos confirmados de fraude, según datos de la OMB.
Fuente: Oficina de Administración y Presupuesto. Creado con Datawrapper
Obstáculos
Las unidades de control de fraude de Medicaid recuperaron 1200 millones de dólares en 2023, lo que supuso un rendimiento de 3.35 dólares por cada dólar gastado, según la Oficina del Inspector General. Los investigadores dijeron que podrían hacer mucho más si se dispusiera de más recursos.La falta de personal obstaculiza tanto la detección como la investigación. La mayoría de los organismos dependen en gran medida de las denuncias, quejas y referencias de otros organismos gubernamentales para descubrir casos de fraude. Algunas unidades de investigación cuentan con analistas de datos internos o utilizan servicios de datos de otros organismos estatales para detectar facturas fraudulentas.
Una vez identificados, los investigadores deben priorizar los casos a los que dar seguimiento debido a los recursos limitados. Algunos casos son perseguidos como casos civiles, ya sea por las Unidades de Control de Fraudes de Medicaid u otros organismos estatales. Esto puede dar lugar a la recuperación de pagos excesivos, pero no a cargos penales.
La fiscalía de los casos de fraude, se ve a menudo obstaculizada por la falta de recursos, según declararon personas con información privilegiada a The Epoch Times. Las unidades de control del fraude de Medicaid y los fiscales de distrito tienen recursos limitados y los casos, ya sean civiles o penales, son complejos. Las grandes empresas con ánimo de lucro suelen poder gastar más que el gobierno a la hora de defenderse de los cargos.
La complejidad del sistema también es una barrera para detectar el fraude.
"La atención sanitaria es tan enorme, y la facturación es una pesadilla tan laberíntica, que encontrar a los malos, es como encontrar una aguja en un pajar" dijo Neal K. Shah, presidente de Counterforce Health, una empresa especializada en la resolución de reclamaciones de seguros médicos, a The Epoch Times.
Los investigadores describieron la captura de estafadores como un juego de golpear un topo. Cuando se desmantela un plan de fraude, otro toma su lugar.
La mayoría de los pagos indebidos de Medicaid, aquellos que no están necesariamente provocados por fraude o abuso, son el resultado del error de un empleado o contratista estatal. Según los CMS, estos errores suelen deberse a la alta rotación de los empleados estatales, la falta de formación o la insuficiente edición del sistema informático para eliminar la elegibilidad. Los investigadores estatales también afirmaron que los sistemas informáticos obsoletos utilizados para realizar los pagos sanitarios dificultan el envío de los pagos correctos y el análisis de los datos.
Fuente: Oficina de Administración y Presupuesto. Creado con DatawrapperTodo eso crea una vulnerabilidad, según los expertos, que dijeron que sus esfuerzos para disuadir el fraude solo pueden tener tanto éxito como el propio sistema. Cuando la facturación fraudulenta parece fácil, los proveedores se ven tentados a abusar del sistema en busca de un día de pago.
El programa Medicaid sufre fraude y despilfarro, pero las verdaderas víctimas son los beneficiarios.
Personas con información privilegiada contaron a The Epoch Times historias de ancianos que viven con dolor después de que les robaran sus medicamentos, personas sin hogar alojadas en condiciones miserables facturadas a Medicaid como tratamiento médico y personas mayores a las que les robaron la identidad para presentar reclamaciones fraudulentas.
"Están protegiendo los fondos del gobierno, pero también están protegiendo a las personas que dependen de la atención que se les proporciona" dijo a The Epoch Times un abogado que trabaja para una Unidad Estatal de Control de Fraudes contra Medicaid.
Independientemente de cualquier acción del Congreso, el presidente tiene la intención de mejorar el programa, según el secretario de prensa adjunto de la Casa Blanca, Kush Desai.
"La administración Trump está comprometida a proteger Medicaid mientras reduce el despilfarro, el fraude y el abuso dentro del programa, reformas que aumentarán la eficiencia y mejorarán la atención a los beneficiarios" dijo Desai a The Epoch Times por correo electrónico.
The Epoch Times solicitó comentarios a la Oficina del Inspector General y a la OMB, pero no se recibió ninguno en el momento de la publicación.
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